Inschrijfformulier

Op dit moment is de praktijk weer (tijdelijk) geopend voor nieuwe inschrijvingen.

At this moment the practice is open for new patients.

Uitsluitend voor bewoners van de postcodes 2012, 2015 en 2016, die nog geen huisarts in Leiden hebben.

Only for postal codes 2012, 2015 and 2016.

Vul voor ieder gezinslid een inschrijfformulier in.

Inschrijven / gegevens wijzigen:
U kunt zich alleen inschrijven als uw postcode begint met 2312, 2315 of 2316.
DD-MM-JJJJ


Adresgegevens



Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.


Vorige huisarts:



Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.).

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.